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Historia clínica de consulta externa con las secciones del apartado 6.1 de la NOM-004. Dos páginas, lista para imprimir o editar con los datos de tu consultorio.
Descargar en Word (.docx) →La historia clínica es el primer documento del expediente y el más largo. Se elabora en la primera consulta y es la base de las notas de evolución que vienen después. La NOM-004-SSA3-2012 dice qué debe incluir en consulta externa (apartado 6.1). Esta guía resume la norma para organizar el trabajo del consultorio. No es asesoría legal ni sustituye la lectura del texto oficial.
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Secciones y qué escribir en cada una
1. Ficha de identificación
Nombre completo, fecha de nacimiento, edad, sexo, domicilio, teléfono, ocupación, estado civil y número de expediente. Incluye también los datos del establecimiento (apartado 5.2). Si quieres un formato solo para estos datos, usa la ficha de identificación del paciente.
2. Interrogatorio
- Antecedentes heredo-familiares: diabetes, hipertensión, cáncer, cardiopatías y otras enfermedades en familiares directos.
- Personales patológicos: enfermedades previas, cirugías, hospitalizaciones, transfusiones, alergias y el uso de tabaco, alcohol y otras sustancias.
- Personales no patológicos: alimentación, actividad física, vivienda, inmunizaciones.
- Gineco-obstétricos cuando corresponda.
- Padecimiento actual: motivo de consulta, inicio, evolución y estado actual.
- Interrogatorio por aparatos y sistemas.
3. Exploración física
Habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, y la exploración por regiones: cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales cuando corresponda.
4. Resultados de estudios
Laboratorio, gabinete y otros, previos y actuales.
5. Diagnóstico, pronóstico e indicación terapéutica
Diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico y tratamiento. Los medicamentos van con dosis, vía y periodicidad.
6. Firma
Fecha, hora, nombre completo, cédula y firma de quien elabora (apartado 5.10).
Cómo adaptarla a tu especialidad
La norma pide que cada profesional registre la información que corresponde a su materia. Mantén las secciones comunes y cambia la exploración:
| Especialidad | Qué agregar o ajustar |
|---|---|
| Odontología | Odontograma, exploración de tejidos blandos, oclusión, higiene oral |
| Psicología | Examen mental, motivo de consulta, historia personal y familiar, instrumentos aplicados |
| Nutrición | Antropometría, recordatorio de 24 horas, hábitos, bioquímicos |
| Fisioterapia | Valoración postural, arcos de movilidad, fuerza muscular, escalas de dolor |
| Pediatría | Antecedentes perinatales, desarrollo psicomotor, esquema de vacunación, percentiles |
Cómo ahorrar tiempo en la primera consulta
Buena parte de la historia clínica (identificación, antecedentes, alergias, hábitos) la puede llenar el paciente antes de llegar. El médico revisa, pregunta lo que falta y se concentra en el padecimiento actual y la exploración. Lo explicamos en preconsulta digital: qué puede completar el paciente antes de llegar.
Kensa trae la historia clínica y los antecedentes en su biblioteca de 7 formatos. El paciente los llena en su celular, el nombre y la fecha de nacimiento se llenan solos en todo el paquete y la edad se calcula sola. El médico completa las secciones clínicas, firma y bloquea. Si prefieres tu propio formato, súbelo en PDF o foto y Kensa detecta los campos.