La NOM-004 en 30 segundos
Todo consultorio, público o privado, debe integrar un expediente por paciente. Lleva datos de identificación, historia clínica, notas con fecha, hora, nombre y firma de quien las elabora, consentimientos cuando el procedimiento lo requiere, y se conserva al menos 5 años desde el último acto médico.
Descarga la historia clínica en Word y PDF →La NOM-004-SSA3-2012, “Del expediente clínico”, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el 15 de octubre de 2012 y sigue vigente. Es obligatoria para todo el personal de salud y los establecimientos de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios de una sola persona.
Abajo encontrarás lo que pide cada parte de la norma, una tabla para revisar tu expediente y los errores que más se repiten en consultorios. Esta guía resume la norma para organizar el trabajo del consultorio. No es asesoría legal ni sustituye la lectura del texto oficial.
Qué es el expediente clínico según la norma
La norma lo define como el conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede constar de documentos escritos, gráficos, de imagen, electrónicos, magnéticos u ópticos. Ahí el personal de salud registra, anota y certifica su intervención, con arreglo a las disposiciones aplicables.
Dos ideas importan para la operación diaria:
- Es único por paciente. No se reparte en carpetas por médico, ni entre hojas sueltas en recepción y notas en el celular del doctor.
- Puede ser electrónico. La definición incluye medios electrónicos. Los sistemas que lo administran se rigen además por la NOM-024 (lo explicamos en expediente clínico electrónico: ¿es válido en México?).
Quién debe cumplirla
Médicos generales y especialistas, odontólogos, psicólogos, nutriólogos, fisioterapeutas y demás profesionales que prestan atención en un establecimiento. La norma señala que la información que se registra corresponde a la materia de cada profesional: un nutriólogo no hace una exploración de tórax, pero sí documenta su valoración.
El expediente es propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que lo genera. El paciente es titular de sus datos y tiene derecho a un resumen clínico cuando lo solicite por escrito.
Datos generales e identificación (apartados 5.2 y 5.9)
Todo expediente debe llevar:
- Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, de la institución a la que pertenece.
- Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
- En cada nota: nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de expediente.
Son los datos que más se repiten en un paquete de documentos y los que más errores de transcripción producen. Por eso conviene capturarlos una sola vez. Si aún usas papel, nuestra ficha de identificación en Word y PDF trae estos campos.
Requisitos de toda nota (apartados 5.10 y 5.11)
Cada nota del expediente debe tener fecha, hora, nombre completo de quien la elabora y su firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso. Además se escriben en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras, y se conservan en buen estado.
La regla de “sin tachaduras” tiene una consecuencia práctica: una corrección no borra lo anterior. Se agrega una nota nueva, fechada y firmada, que aclara el error. En un sistema electrónico, lo equivalente es que la nota firmada ya no se pueda editar.
Lo que exige la consulta externa (apartado 6)
Historia clínica (6.1)
Se elabora en la primera consulta e incluye:
- Interrogatorio: ficha de identificación, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, personales patológicos (incluido el uso de tabaco, alcohol y otras sustancias) y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.
- Exploración física: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, y la exploración por regiones que corresponda a la disciplina.
- Resultados previos y actuales de laboratorio, gabinete y otros.
- Diagnósticos o problemas clínicos.
- Pronóstico.
- Indicación terapéutica.
Nota de evolución (6.2)
Se escribe en cada consulta de seguimiento: evolución y actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultados relevantes, diagnósticos, pronóstico y tratamiento e indicaciones. Los medicamentos se anotan con dosis, vía de administración y periodicidad.
Nota de interconsulta y de referencia (6.3 y 6.4)
Cuando pides la opinión de otro especialista o envías al paciente a otro establecimiento, la nota debe explicar el motivo, el resumen del caso, los estudios realizados y el diagnóstico o impresión diagnóstica.
Las partes 7 y 8 de la norma regulan urgencias y hospitalización, que la mayoría de los consultorios no presta.
Cartas de consentimiento informado (apartado 10.1)
La norma fija un contenido mínimo para la carta (establecimiento, acto autorizado, riesgos y beneficios, firmas del paciente, del médico y de dos testigos) y una lista de eventos que la requieren, como la cirugía mayor, la anestesia general o regional y los procedimientos que el médico considere de alto riesgo. Lo desarrollamos en consentimiento informado: formato y plantilla gratis.
Conservación, confidencialidad y acceso (apartados 5.4 a 5.7)
- Conservación: al menos 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico. Detalle en ¿cuántos años guardar un expediente clínico?
- Confidencialidad: la información del expediente es confidencial. Solo se entrega a terceros con autorización escrita del paciente o a autoridades judiciales, sanitarias o de procuración de justicia que la soliciten conforme a la ley.
- Resumen clínico: el paciente, su familiar, tutor o representante legal puede solicitarlo por escrito.
Tabla de revisión rápida
| Documento | Cuándo | Requisito clave | Apartado |
|---|---|---|---|
| Ficha de identificación | Primera visita | Nombre, sexo, edad y domicilio | 5.2, 5.9 |
| Historia clínica | Primera consulta | Interrogatorio, exploración, diagnóstico, plan | 6.1 |
| Nota de evolución | Cada seguimiento | Signos vitales, evolución, tratamiento | 6.2 |
| Nota de referencia | Al referir | Motivo, resumen, diagnóstico | 6.4 |
| Consentimiento informado | Procedimientos que lo requieren | Riesgos, beneficios, firmas y testigos | 10.1 |
| Cualquier nota | Siempre | Fecha, hora, nombre completo y firma | 5.10 |
Para revisar tus formatos punto por punto, descarga la checklist de revisión NOM-004 en PDF.
Errores frecuentes en consultorios
- Notas sin hora o sin nombre completo. La rúbrica sola no identifica a quien elaboró la nota.
- Correcciones encima del texto. En papel, con corrector; en digital, editando una nota ya cerrada.
- Historia clínica que nunca se completó porque el paciente llegó tarde y la consulta empezó sin ella.
- Consentimientos genéricos que no describen el acto autorizado ni sus riesgos.
- Expedientes repartidos entre WhatsApp, correo y carpetas, sin un lugar único.
Cómo ayuda Kensa con la NOM-004
Kensa trae una biblioteca de 7 formatos estructurados conforme a la NOM-004 (ficha de identificación, antecedentes, historia clínica, nota de evolución, nota de referencia, aviso de privacidad y consentimiento informado). El paciente los llena en su celular antes de llegar, los datos repetidos se llenan solos, y el profesional con cédula verificada firma y bloquea la visita. Después, el expediente queda sellado: una aclaración se agrega como nota firmada y el original no cambia.
Los formatos están estructurados conforme a la norma, no certificados. Tu clínica los revisa y aprueba antes de usarlos.